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医疗保险管理工作制度
来源:青岛第五人民医院    发布:2020-01-03
  

 

一、 按照与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求,设置专职部门与专人管理医疗保险工作,具体负责本院医疗保险工作,及时做好院内、院外的协调工作。
二、 以适宜的临床路径规范诊疗服务行为,用质量指标评价诊疗服务质量,保证参保患者诊疗服务的公平性。
三、 要将医疗质量、患者安全监控指标与医疗保险各项考核指标同时纳入医院与科室部门整体考核管理体系之中。
四、 医院要建立完善与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
五、 履行与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求。采取切实措施,落实医疗保险住院费用控制标准,合理控制医疗费用过快增长,杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。
六、 督导执行国家、省、市《三个目录》,控制并降低住院药品比例、自费项目比例,提高医疗保险审核服务的透明。
七、 保障参加医疗保险人员对医疗保险制度支付项目的知情选择权。
(一)医疗保险管理办公室工作制度
A.在分管院长领导下,做好医疗保险、生育保险、工伤保险、特殊人员的医疗保险管理工作。
B.建立健全本科室各部门各项规章制度。
C.了解各部门工作落实情况,发现问题及时解决。
D.督促检查各医保窗口工作制度和工作职责的执行情况,加强信息反馈,提高服务质量。
E.严守工作岗位,注意检查各部门工作秩序。
F.及时学习社会保险事业局新文件、新政策,调整我院管理思路及管理方式。
G.采用多渠道宣传各项医疗保险流程及相关政策。
H.自觉遵守医院规章制度,遵纪守法,挂牌服务,接受监督。
I.爱岗敬业,认真履行岗位职责,对待工作热忱负责。
J.尊重患者,对患者提出的问题耐心解答,力求让病人满意。
K.下班前检查室内电源,关灯、关门窗,关水龙头,保证科室安全。
(二)医保审核工作制度
A.严格按照相关规定,认真审核医保住院患者、特殊人员住院患者、生育保险住院患者及工伤保险住院患者的费用明细。
B.对审核发现的问题,及时联系、协调相关科室予以解决。
C.审核中出现的错误,应记录在案,纳入科室医保质控考核,并及时汇报科主任。
D.对每日出院患者做到即来即审,不拖延。
E.对患者有关医保方面的疑问,要耐心、细致、合理、有度地进行解释,疑难问题或难以解答的问题,应及时联系科主任,防止发生纠纷。
(三)门诊大病、工伤生育保险工作制度
A.为门诊大病患者提供方便、优质、快捷就诊条件,做到即时结算。
B.严格执行门诊大病年审制度,审核人员认真复核,做好票据、存根等登记。
C.认真保管每一份病案,及时收取、准确存放,并做到随时检查病历排放的正确性,保证病案存档率。
D.注意病历保存环境是否达标,防火、防水、防潮。
E.认真学习医保政策,熟练掌握工作中涉及到的医保规定,严格执行工作规范,杜绝结算差错发生。
F.负责门诊大病报销的会计,要每天汇总收费款项,正确填写相关报表,做到日清月结。
G.严格执行有关工伤生育保险政策规定,自觉遵守医保规章制度,守法依规审核确保。